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2020CSCCP大会系列报道:分论坛(五)宫颈癌早诊早治新进展
发布时间:2020-07-20 00:00:00浏览次数:88次来源:

分论坛五主题为“宫颈癌早诊早治新进展”,各位专家分享了早期宫颈癌以及宫颈癌保留生育的处理和随访经验,以及分子病理学、核磁、超声等影像学在宫颈癌诊治中的作用,内容精彩丰富,目前会场3000余人次在线观看,以下内容将对分论坛五专场进行要点报道。

会议上半场由重庆市肿瘤医院周琦教授和北京大学人民医院王志启教授主持。

刘继红教授:早期宫颈癌的治疗规范

中山大学附属肿瘤医院刘继红教授首先介绍了宫颈癌的诊断需要依据妇科检查、影像学检查,及活检病理确诊。宫颈癌的分期是临床分期,IA期的诊断由宫颈锥切的病理检查确定,活检是无法确诊的。2018年FIGO分期将盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结转移纳入FIGO 分期,淋巴脉管浸润(LVSI)和子宫体受累不影响FIGO分期。一旦开始治疗,就不能更改分期。故应依据临床分期制定治疗方案。早期宫颈癌的治疗方式以手术治疗为主,不同亚分期手术方式不同,在规范的基础上应做到个体化的处理。IA期宫颈癌的治疗需要考虑是否保育、是否有脉管侵犯以及是否切缘阳性,锥切既是诊断也是治疗手段。同时刘教授也介绍了LACC的研究也要反思微创手术的指征。最后刘教授结合自己团队STARS研究展示了很好的研究成果并提出,在术后治疗中,与单纯放疗或同步放化疗相比,序贯放化疗可改善无病生存率,且耐受良好,降低死亡风险,对于有病理高危因素的早期宫颈癌根治术后患者,序贯放化疗是很好的辅助治疗方法。


林仲秋教授:宫颈癌保留生育功能手术治疗


中山大学孙逸仙纪念医院林仲秋教授首先介绍了宫颈癌可以保留生育功能依据,一是以局部邻近部位转移为主,很少转移到子宫体,二是无论是宫颈癌的鳞癌还是腺癌,很少出现卵巢转移。保留生育功能是指保留子宫、输卵管和卵巢。目前保留生育功能手术主要局限于早期子宫颈癌(IA1-IB1),绝大多数文献支持保留生育功能应选择宫颈癌病灶≤2cm ,腺癌不是绝对指征,但要注意特殊类型,如小细胞癌,内分泌型癌,胃肠型腺癌或微偏腺癌等病理类型不能进行保留生育功能的治疗。手术方法有锥切、宫颈切除和根治性切除三种。切除范围主要根据FIGO、ESMO和NCCN推荐的原则,针对不同分期选择不同手术范围。林仲秋教授详细介绍了各种手术中需要注意的问题,并列举病例说明如何做到术后可以保留生育功能。最后林仲秋教授提出进行保留生育功能的治疗需要注意以下四点:严格掌握适应证;选择适当的手术方法;尽量减少对生育功能的影响;重视功能重建。


周琦教授:早期宫颈癌治疗随访及生育问题

重庆市肿瘤医院周琦教授带来了早期宫颈癌治疗随访及生育问题的讲座,对于早期宫颈癌有保留生育需求可选择宫颈冷刀锥切术,但是也要注意手术指征及并发症的问题。广泛性宫颈切除术式的选择也要注意其适应证的选择。术后随访要注意对术后1-2个月随访主要观察创面愈合进程及阴道穹窿的检查;术后6个月行TCT及HPV检测,随访阳性者则需要进行阴道镜再次评估;要保留要请生殖内分泌与产科医生评估生育能力,指导妊娠或体外受精-胚胎移植术;此外还要评估宫颈机能,降低流产和早产的风险。周教授提出保护妇科恶性肿瘤患者生育功能的重要性,要选择合适的手术方式,是技术(technology),更应该是理念(philosophy) ,要拥有多学和合作团队(MDT)的能力,贯穿在整个围治疗期个性化治疗和严格的随访,以及围产期的监控也至关重要。


向阳教授:早期宫颈癌腹腔镜手术相关问题

北京协和医院向阳教授介绍了引起肿瘤学界广泛争议的两篇文章,2018年,新英格兰杂志同期发表了的2篇文章均提示与开腹手术相比,微创组(MIS)的复发率和死亡率高。此后也引起学界多个质疑的声音如开腹组生存率过高、MIS手术医生及技巧的问题以及数据分析处理方式被诟病等问题。向教授指出,微创手术之所以发生复发率高也与其本身存在的问题有关,新NCCN的指南中明确说明,标准和推荐术式为开腹手术(I类证据),删除了上一版指南中提到的对于早期宫颈癌患者经充分了解生存结局和肿瘤风险后可采用不同手术入路的临床试验。

之后向阳教授通过手术实际演示很细致的演示了腹腔镜手术操作的改良,以降低手术的复发风险:①举宫杯的改良,可悬吊子宫或使用简易举宫器或免举宫杯的方式;②阴道离断时采用无气腹状态下,或通过套扎、闭合缝合的方式腹腔内封闭阴道;尽可能缩短手术时间、避免负压变化和Chocar频繁出入,同时也要注意灭菌用水冲洗残端。③整块切除淋巴结,要遵循无瘤原则。除了上述问题,向阳教授也指出腹腔镜手术复发风险也应考虑医师经验和患者选择的问题,操作和适应症都至关重要。


王建六教授:宫颈癌淋巴结切除相关问题

北京大学人民医院王建六教授首先提出宫颈癌淋巴结有指征的系统切除具有重要临床价值。通过分析北京大学人民医院行前哨淋巴结活检的宫颈癌病例,王教授提出淋巴结切除范围需要有指征,IA1,LVSI+或IA2期需清扫盆腔淋巴结(双侧髂总、髂外、髂内、闭孔),可考虑前哨淋巴结活检(SLN),IB1/IB2/IIA1期需清扫盆腔淋巴结±腹主动脉旁淋巴结(肠系膜下动脉水平),可考虑SLN。清扫腹主动脉旁淋巴结的指征是髂总淋巴结+,IB2期及以上。SLNB的价值是减少不必要的系统淋巴结切除、发现非常规部位的转移淋巴结、发现低体积转移和阴性预测价值。王建六教授最后指出,本院宫颈癌超分期手术中,发现几例淋巴结转移部位不在常规淋巴结切除范围内,更强调了SLNB对发现非常规部位转移淋巴结的重要作用,然而这些非常规部位转移淋巴结的病例预后与其他病例并无显著差异,还需待进一步研究。
会议下半场由北京大学人民医院崔恒教授和北京大学人民医院沈丹华教授主持。
沈丹华教授:分子病理学在宫颈癌诊断中的价值

北京大学人民医院沈丹华教授针对目前病理学已从单纯依靠病理形态学逐渐转向结合分子生物学,更精准诊断和判断肿瘤预后,从分子病理学角度讲述了其对宫颈病变诊断、治疗及预后判断的意义。她介绍了宫颈病变的发生过程,HPV必须与宿主DNA进行整合,引起宿主HPV持续感染,才有可能引起宫颈病变并进展为宫颈癌,其中P16,mRNA中的E6、E7对诊断宫颈病变的发生起重要的作用。最后沈丹华教授指出,对于预后差的HPV阴性宫颈癌、胃型腺癌,通过分子病理学检测可帮助发现它们的致癌基因,为靶向治疗寻找到靶点,达到精准治疗。


孔宪超教授:多种影像学检查对宫颈癌诊断、术前评估、术后随访的价值

哈尔滨医科大学附属第二医院孔宪超教授首先介绍了2018年FIGO分期与往年不同之处,其中ⅠB期根据浸润肿瘤的直径分成了3种亚型、将有淋巴结转移的患者归为ⅢC期。然后比较了不同的影像学检查对宫颈癌诊断、术前评估、术后随访的价值。超声(阴式、直肠)为宫颈癌检查首选,但是其评估淋巴结状态差,CT主要应用于晚期或复发性宫颈癌,对评估淋巴结转移较好,但是对于评估宫旁受累、肿瘤大小效果不好,MRI对检测淋巴结转移、远处转移、局部浸润最佳,其诊断分期与组织病理学高度一致,孔宪超教授强调,MRI如显示宫颈间质环破坏一般存在宫旁转移。PET-MRI对评估宫颈癌的全身情况最佳,但开展医院较少,是未来评估宫颈癌的诊断及预后的最佳检查手段。


耿京教授:早期宫颈癌超声辅助诊断的价值

北京大学人民医院耿京教授表示,阴道镜病理诊断是现今宫颈病变诊断的金标准,然而超声对提高宫颈病变的早期诊断具有重要意义。耿京教授主要从传统超声、三维能量多普勒超声(3D-PDU)、弹性超声、超声造影四个方面,结合临床图像,深入浅出地给大家讲解了宫颈不同病变在超声下的不同表现。传统超声中,宫颈早期病变表现为宫颈形态正常,回声欠均匀,CDFI显示宫颈局部血流信号增多,而明确的宫颈癌,超声下宫颈失去正常形态,呈不均匀低回声,CDFI显示宫颈病灶内及周边可见大量分支状、条索状或网格状血流信号呈火球状,血流阻力指数RI为低阻(通常< 0.5),晚期宫颈癌超声可以对子宫旁组织的浸润、阴道侵犯、其它周围脏器的变化,以及淋巴结转移等情况做出评估,但是不如MRI图像清晰易识别。3D-PDU的作用主要是评估肿瘤内部血流状态,对预测宫颈癌放化疗效果有意义。弹性超声主要应用于浅表器官如乳腺、甲状腺等,但它对识别宫颈病变也有一定作用,正常宫颈一般呈较为均匀一致的绿色,有时可伴少许红色及蓝色,宫颈癌声像图在病灶区以蓝色为主,其内或周边可见少许绿色及红色,或整个病灶区均被蓝色所覆盖。耿京教授重点讲述了新开展的超声造影对早期诊断、定性分析和定量分析的作用,可协助诊断由于病变位于宫颈管内,取材不到等原因阴道镜及病理未明确的宫颈病变。宫颈炎在超声造影下表现为显影与宫壁同出现同消退,CINI表现为出现早于宫壁,消退与宫壁同步,CINⅢ表现为出现早于宫壁,消退早于宫壁。

之后是答疑环节,观众们对宫颈病变的辅助诊断非常感兴趣,并提出了三个问题:宫颈癌预后的病理学指标有么?MRI对宫颈腺癌的诊断有什么价值?超声学检查对于颈管型HSIL的诊断有什么价值?北京大学人民医院沈丹华教授、哈尔滨医科大学附属第二医院孔宪超教授、北京大学人民医院耿京教授分别对上述三个问题做出了专业的回答。沈丹华教授指出,可以通过分子标记如P16、mRNA E6、E7,肿瘤大小、浸润深度、宽度等指标判断宫颈癌预后。孔宪超教授表示MRI对腺癌的诊断主要通过血流信号、生长方式等评估,病理诊断是金标准。耿京教授表示,对病理无法取材到宫颈管的宫颈病变,无论是宫颈炎,还是宫颈低级别或高级别病变,超声均具有十分有意义的辅助诊断价值。

至此,CSCCP网络大会第五论坛宫颈癌早诊早治论坛也在大家热烈的讨论和答疑中圆满结束,线上各位学员也表示受益匪浅、收获颇丰。